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Die Theorie von der Fehlerkette Drucken

Die derzeitigen Sicherheitsvorkehrungen in der Verkehrsluftfahrt sind inzwischen tatsächlich so ausgereift, dass viel passieren muss, bis ein Flugzeug abstürzt. Viele Experten sprechen heutzutage von der sogenannten Fehlerkette. In diesem Rahmen sollte man allerdings besser von einer Ereigniskette sprechen.

Was bedeutet das?

Aufgrund der vielen Sicherheitsmaßnahmen beobachten Unfallforscher zunehmend, dass ein einziges Ereignis zu keinem Absturz mehr führen kann. Um einen ernsten Zwischenfall zu erzeugen, wird eine Kette aus mehreren Ereignissen hintereinander benötigt. Zu diesen Ereignissen gehören auch menschliche Fehler. Der Begriff Kette wird verwendet, um deutlich zu machen, dass ein Zwischenfall keine ernsten Folgen hätte, wenn die Ereigniskette an nur einem Glied unterbrochen würde. Ein Beispiel zur Verdeutlichung:

Der Absturz vom Bodensee


Zu Erinnerung: eine Boeing 757 der Frachtgesellschaft DHL war in der Nacht zum 1. Juli 2002 in 12 Kilometern Höhe mit einer Tupolew 154 der Bashkirian Airlines zusammengeprallt. Beide Maschinen stürzten bei Überlingen am nördlichen Bodensee ab. Alle 71 Menschen an Bord der beiden Maschinen kamen ums Leben, darunter 52 Kinder.


Die Ereigniskette

Ereignis 1: die Boeing 757 der DHL und die Tupolew 154 der Bashkirian Airlines werden auf Kollisionskurs geschickt, indem man beide auf ein bestimmtes Funkfeuer zufliegen lässt.


Ereignis 2: der Zufall will es, dass sich die Maschinen nicht nur auf gleicher Höhe befinden, sondern beide zur gleichen Zeit an diesem Funkfeuer ankommen werden.


Ereignis 3: der Fluglotse der schweizer Flugsicherung Skyguide ist zu diesem Zeitpunkt alleine und mit mehreren Kontrollsektoren betraut. Er ist für einen längeren Zeitraum mit dem Anflug einer Aero Lloyd Maschine auf dem Flughafen Friedrichshafen abgelenkt und bemerkt den Kollisionskurs der beiden Maschinen nicht.


Ereignis 4: aufgrund von Wartungsarbeiten ist nur eine der normalerweise mehrfach vorhandenen Telefonleitungen zu anderen Flugsicherungen (die den Vorfall auf ihren Schirmen bemerkt haben und den schweizer Lotsen warnen wollen) in Funktion. Der Lotse weiß davon nichts. Auf der verbleibenden Leitung telefoniert der Lotse mit dem Tower des Flughafens Friedrichshafen.


Ereignis 5: ein Teil der Radarsysteme der schweizer Flugsicherung ist ebenfalls aufgrund von Wartungsarbeiten außer Funktion. Das so genannte Short Term Conflict Alert (STCA) System warnt einen Lotsen bis zu zwei Minuten vor einer zu erwartenden Kollision. Wäre dieses System in Betrieb gewesen, dann wäre der schweizer Fluglotse durch akustische und optische Warnsignale auf den Kollisionskurs aufmerksam gemacht worden.


Ereignis 6: beide Flugzeuge sind mit sogenannten TCAS (Traffic Alert & Collision Avoidance System) ausgestattet. Dieses Gerät überwacht den Luftraum um das eigene Flugzeug herum auf mögliche Kollisionen. Die Systeme beider Maschinen arbeiten einwandfrei. Sie kommunizieren automatisch kurz vor der zu erwartenden Kollision miteinander. Das TCAS der Boeing gibt den Piloten die akustische Anweisung, sofort zu sinken. Das TCAS der Tupolew gibt seinen Piloten die Anweisung, sofort zu steigen. So hätten sich die Flugzeuge umfliegen können, und der Unfall wäre vermieden worden.


Ereignis 7: erst spät bemerkt der Lotse von Skyguide den Kollisionskurs und gibt dem russischen Piloten die Anweisung, schnell zu sinken. Die Anweisung an den russischen Piloten (SINKEN) kommt jedoch zeitgleich mit der Anweisung des bordeigenen TCAS (STEIGEN). Von Cockpit internen Meldungen weiß der Lotse am Boden natürlich nichts. Der russische Pilot hat nun zwei gegensätzliche Anweisungen bekommen: SINKEN vom Lotsen und STEIGEN von seinem TCAS. Normalerweise genießen TCAS-Warnungen Priorität vor allen anderen Anweisungen. Der russische Pilot entscheidet sich jedoch, entgegen jeder Ausbildung, der Ansage des schweizer Fluglotsen zu folgen und sinkt trotz der Steiganweisungen seines TCAS. Der Pilot der Boeing hört auf sein TCAS und sinkt ebenfalls. Beide Flieger bleiben also auf Kollisionskurs.


Ereignis 8: einige Quellen berichten, dass im Cockpit der DHL-Boeing zu diesem Zeitpunkt nur ein Pilot anwesend ist. Der zweite Pilot befindet sich auf der Toilette. Der anwesende Pilot hätte eigentlich den durch die TCAS-Warnung eingeleiteten Sinkflug sofort an den Lotsen melden müssen. Zumal sich beide Maschinen auf der gleichen Funkfrequenz befanden und der Boeing-Pilot die Sinkanweisung an das russische Flugzeug gehört haben muss. Obwohl der im Cockpit anwesende Pilot den Sinkflug sofort einleitet, wird dies nicht an den Lotsen gemeldet. Der Lotse wähnt die Boeing noch auf der ursprünglichen Flughöhe. Mit der sofortigen Sinkanweisung an den Piloten der Tupolew ist der Konflikt für den Lotsen damit beseitigt und er wendet sich wieder der landenden Aero Lloyd zu. Die beiden Flugzeuge kollidieren.



Wäre diese Ereigniskette an nur einer einzigen Stelle unterbrochen worden - wäre also einer der Fehler nicht gemacht worden bzw. eines der Ereignisse nicht eingetreten - dann hätte die Kollision nicht stattgefunden. Dieses Beispiel zeigt auch, wie schwierig es ist, im Nachhinein einen Schuldigen zu finden. Denn die Ereigniskette setzt sich aus Fehlern mehrerer Personen zusammen. Neben dem Lotsen tragen auch die Piloten beider Maschinen eine gewisse Mitschuld. Vor allem anderen jedoch müssen Missstände auf der organisatorischen Ebene von Skyguide für den Unfall verantwortlich gemacht werden. Die Tatsache, dass zu dieser Zeit nur ein Fluglotse anwesend war, ist eine wesentliche Ursache für die Kollision. Zu diesem Ergebnis kommt auch der Unfallbericht der deutschen Bundesstelle für Flugunfalluntersuchungen (BFU).

Auch die deutsche Flugsicherung musste sich Kritik gefallen lassen, hatte sie doch die sich anbahnende Kollision auf ihren Radarschirmen bemerkt. Anstatt die Piloten direkt über eine Notfunkfrequenz zu kontaktieren (allerdings ist es nicht erlaubt sich in fremde Flugsektoren einzuschalten) versuchten sie lediglich, den schweizer Fluglotsen über die Telefonleitung zu kontaktieren.